第５号様式（第８条第１項関係）
給食費免除申請書
                                                　　年　月　日（あて先）横須賀市長　

申請者
（保護者等）

　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　 　(　年　月　日生)

　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　

横須賀市給食条例施行規則第８条第１項の規定により、次のとおり
給食費の免除を申請します。
	
幼児・児童・生徒氏名	フリガナ	
	(　年　月　日生)	
学校名	　	
学年・クラス	　　　年　　組	
申請理由		
免除期間	年　月　日から　　　年　月　日まで