第14号様式（第15条関係）

保有個人情報訂正請求書
　　　年　月　日

（あて先）横須賀市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　請求者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　訂正請求に係る保有個人情報の開示
　を受けた日

開示決定に基づき開示を受けた
保有個人情報

訂正請求の趣旨及び理由

本人以外の者の請求の場合の本人
の状況等