第5号様式(第24条第1項関係)
行政財産目的外使用許可書
横須賀市指令　第　　　号
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった行政財産の目的外使用については、　　　　　　　　　　　　　　　により、次の条件を付して許可する。
　　　　　　年　　月　　日
横須賀市長　　　　　　　　　　印	
行政財産	名称	　	
	所在	　	
	地目(構造・種類)	　	
	地積(面積・数量)	　	
使用許可条件	使用の用途	　	
	使用開始年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
	使用期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	使用料	円(月額　　　　円)	
	(その他の使用許可条件を記載する。)