第19号様式（第19条関係）

保有個人情報利用停止請求書
　　　年　月　日

（あて先）横須賀市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　請求者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

利用停止請求に係る保有個人情報
の開示を受けた日

開示決定に基づき開示を受けた保
有個人情報

利用停止請求の趣旨及び理由

本人以外の者の請求の場合の本
人の状況等