第１号様式（表）（第２条関係）
　歯科技工所開設届
年　月　日　　
（あて先）横須賀市長

住所
届出者　氏名
　　　　法人にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及
び代表者の氏名
電話

　　　　　　　　　　　　　	
		　	
　　　　　　　　　　　	
名　　　称	 	
開設の場所	 	電話		
開設年月日	 	
管
理
者	住　　所	 	
	氏　　名	従  事
年月日	資  格	免許発行
所    管	免許登録
番    号	免許登録
年 月 日	（事務
処  理
欄）	
								
業
務
に
従
事
す
る
者	 氏　　名	従  事
年月日	資  格	免許発行
所    管	免許登録
番    号	免許登録
年 月 日		
	リモートワークを実施する場所	電話番号		

								

				
	  備考
　　　１　リモートワークとは、歯科技工所の開設の場所以外の場所におい
て、電子計算機を用いた情報処理による、特定人に対する歯科医療
の用に供する補てつ物、充てん物又は矯正装置の設計及びこれに付
随する業務をいう。
　　　２　業務に従事する者がリモートワークを実施する場合は、業務に従
　　　　事する者の欄に当該リモートワークを実施する場所及び電話番号を
記入すること。