第４号様式（第５条関係）
　歯科技工所等広告事項許可申請書
年　月　日　　
（あて先）横須賀市長

住所
申請者　氏名
　　　　法人にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及
び代表者の氏名
電話

　　　　　　　　　　　　　	
		　	
　　　　　　　　　　　	
名称	 	
開設の場所	 	
広告事項	 	
申請の理由		
（事務処理欄）