第1号様式(裏)
歯科技工所歴	年　月　日	　	
	年　月　日	　	
	年　月　日	　	
	年　月　日	　	
歯科技工所の構造設備の概要
歯科技工所面積	m2	照明器具数	個	
換気装置数	個	集塵装置数	個	
上記以外の構造
設備		
歯科技工所の平面図