第16号様式(第30条第1項関係)
事故報告書(園児用)	(事務処理欄)	
年　　月　　日　

　(あて先)横須賀市教育委員会

横須賀市立　　　　　　幼稚園長　　　	
事故の種類	1　管理下の事故(・幼稚園事故　・交通事故　)
2　管理下外の事故(・幼稚園事故　・交通事故　)	
(ふりがな)
氏名	　	男女	歳児学級	
発生日時	　	
発生場所	　	
事故の概要	
措置状況