第17号様式(第30条第1項関係)
交通事故報告書(職員用)	(事務処理欄)	
年　　月　　日　

　(あて先)横須賀市教育委員会

横須賀市立　　　　　　幼稚園長　　　	
事故の種類	　	
事故に係る職員	職	　	氏名	　	年齢	　	性別	　	
事故発生の日時	　	
事故発生の場所住所等	地図添付	
被害者(氏名)及び被害状況等	　	
事故の発生経過	　	
事故発生後の措置	　	
(備考)