第2号様式(第3条関係)
歯科技工所届出事項変更届
年　　月　　日
　　(あて先)横須賀市長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　	
名称	　	
開設の場所	　	
業務の種類	　	
変更内容		
業務に従事する者	氏名	資格	免許発行所管	免許登録年月日	リモートワークを実施する場所	
					電話番号	

						

						
変更年月日	　	
変更の理由	　	
備考
　1　リモートワークとは、歯科技工所の開設の場所以外の場所において、電子計算機を用いた情報処理による、特定人に対する歯科医療の用に供する補てつ物、充てん物又は矯正装置の設計及びこれに付随する業務をいう。
　2　業務に従事する者がリモートワークを実施する場合は、業務に従事する者の欄に当該リモートワークを実施する場所及び電話番号を記入すること。