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更新日：2023年12月4日
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「民生局健康部保健所保健予防課」の書式
問合せ：健康部保健所保健予防課電話番号：046-822-4385
01_結核発生届および結核公費負担申請関係書類
- 結核発生届（横須賀市）（PDF：151KB）
医師は、結核の患者と診断した場合、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下感染症法）第12条に基づき、直ちに届け出なければならないとされています。届出の際に書式としてご利用ください。 - 結核医療費公費負担申請書（PDF：82KB）結核医療費の公費負担申請をする際に、書式としてご利用ください。なお、感染症法第37条の2に基づく公費負担の対象期間は、申請受理日以降となる点にご注意ください。
02_結核公費負担適用中の手続き関係書類
- 入院結核患者届出票（PDF：29KB）
結核患者様が入院された際に、書式としてご利用ください。 - 退院結核患者届出票（PDF：93KB）
結核患者様が退院された際に、書式としてご利用ください。
03_結核指定医療機関関係書類
- 結核指定医療機関申請書（PDF：77KB）
新たに結核指定医療機関申請をする際に、書式としてご利用ください。 - 結核指定医療機関辞退届（PDF：74KB）
結核指定医療機関を辞退する場合に、書式としてご利用ください。 - 結核指定医療機関指定書記載事項変更届（PDF：70KB）
申請内容に変更があった場合に、書式としてご利用下さい。なお、開設者が譲渡等により変更になった場合や、法人から個人または個人から法人への変更の場合は、この変更届はご利用できません。一度辞退届を提出後に改めて申請していただく必要がありますので、詳細は上記担当までお問合せください。
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