居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防・小規模多機能型を含む）

1. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
   要介護1から5の方が、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合には、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出する必要があります。
   
   
2. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
   要支援1、2の方、または総合事業の事業対象者の方が、介護予防サービス計画（予防ケアプラン）等の作成を依頼する地域包括支援センターが決まった場合、または市内での転居等により地域包括支援センターを変更する場合には、介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書を提出する必要があります。
   
   
3. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）
   上記の場合でも、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、または看護小規模多機能型居宅介護サービスを利用する場合は、小規模多機能型居宅介護用の居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出する必要があります。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等様式

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