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更新日：2023年4月26日
ページID：12552
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「民生局福祉こども部介護保険課」の書式
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問合せ：民生局福祉こども部介護保険課（給付係）電話番号：046-822-8253
1.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護給付）（ワード：39KB）｜（PDF：106KB）
関連情報:居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防・小規模多機能型を含む）
2.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（介護予防・介護予防ケアマネジメント）（ワード：48KB）｜（PDF：121KB）
関連情報：居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防・小規模多機能型を含む）、地域包括支援センター
3.（介護予防）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：48KB）｜（PDF：141KB）
関連情報：居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防・小規模多機能型を含む）
4.介護保険事業者事故報告書（横須賀市提出用)（エクセル：26KB）
関連情報：事故報告
5.住宅改修必要理由書（エクセル：67KB） ｜（PDF：64KB）
介護保険住宅改修の工事を行う前に記入し、支給申請の際に他の必要書類とともに添付する書式です。
関連情報：住宅改修費の支給
6.住宅改修手数料請求書（ワード：45KB）請求書記載例（ワード：52KB）
居宅サービス計画作成を担当していない方に対して住宅改修理由書を作成した場合に必要な書式です。
7.介護給付費過誤申立｜介護給付費等過誤申立書（ワード：36KB）｜過誤申立書記載例（ワード：42KB）｜様式番号一覧表（PDF：124KB）
【電子申請】
関連情報：過誤申立
9.訪問介護が厚生労働大臣が定める基準に該当するケアプラン届出書（エクセル：19KB）
関連情報：訪問介護が厚生労働大臣が定める基準に該当するケアプランの届出について
10.認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用相談票（エクセル：18KB）
関連情報：認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用について
11.軽度者に対する（介護予防）福祉用具貸与確認書発行依頼書（ワード：30KB）
関連情報：軽度者に対する福祉用具の取扱いについて
12.介護保険被保険者証等交付・再交付申請書（エクセル：18KB）
介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証の再交付を受けるときに提出してください。
問合せ：民生局福祉こども部介護保険課（調査担当）電話番号：046-822-9588
認定調査票特記事項関係
- 特記事項印刷フォーマット（背景付き）（ワード：3,125KB）
認定調査票原本に、パソコンで特記事項を印刷するためのフォーマットです。背景を消して印刷して下さい。 - 特記事項印刷フォーマット（白紙）(ワード27.5KB)
（ワード：28KB）印刷時背景が印刷されないフォーマットです。
認定調査委託事業者各種届出様式
- 認定調査票送付書（PDF：33KB）
認定調査票提出の際に添付してください。 - 認定調査委託料振込依頼書（PDF：45KB）
横須賀市の要介護認定調査委託事業者で、認定調査委託料の振込先口座に変更があった場合に提出してください。 - 認定調査委託料振込依頼書（記入例）（PDF：215KB）
認定調査委託料振込依頼書の記入例です。 - 認定調査に従事する者に係る名簿（PDF：56KB）
横須賀市の要介護認定調査委託事業者に所属する介護支援専門員で認定調査に従事する方について提出してください。また、すでに名簿を提出している方が退職（異動）等により認定調査に従事することがなくなった場合には、退職（異動）年月日を記入し提出してください。 - 認定調査に従事する者に係る名簿（記入例）（PDF：210KB）
認定調査に従事する者に係る名簿の記入例です。 - 認定調査委託事業者変更届出書（PDF：47KB）
横須賀市の認定調査委託事業者で、事業者名称、所在地等が変更になったときは提出してください。 - 認定調査委託事業者変更届出書（記入例）（PDF：215KB）
認定調査委託事業者変更届出書の記入例です。 - 認定調査員証交付申請書（PDF：157KB）
横須賀市の認定調査に従事する者に係る名簿に登録されている認定調査員で、認定調査員証の交付を希望されるときは提出してください。両面印刷（コピー）してご使用ください。 - 認定調査員証交付申請書（記入例）（PDF：265KB）
認定調査員証交付申請書の記入例です。
問合せ：民生局福祉こども部介護保険課（認定係）電話番号：046-822-8310
要介護・要支援認定申請書
- 要介護・要支援認定申請書（PDF：244KB）
- 要介護・要支援認定申請を行うための書類です。両面印刷（コピー）してご使用ください。記入方法につきましては、下記に記入例を用意させていただきましたのでご確認ください。
- 要介護・要支援認定申請書記入例（個人・代理人用）（PDF：1,165KB）
- 本人・親族・その他代理人が申請する場合の、要介護・要支援認定申請書の記入例です。
- 要介護・要支援認定申請書記入例（代行事業所用）（PDF：1,187KB）
- 代行事業所が申請する場合の、要介護・要支援認定申請書の記入例です。
【事業者向け】情報提供各種様式
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要介護認定等に係る情報提供申込書兼受領書（PDF：72KB）
- 介護支援専門員等が、要介護（要支援）認定を受けた方の認定情報等を申込むための書類です。上記書類を両面印刷（コピー）してご使用ください。
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- 要介護・要支援認定申請時に申請書表面の情報提供に関する同意欄に署名されなかった場合、別途、こちらの同意書を申込み時に添付する必要があります。
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施設サービス計画等作成申出書(第2号様式)（PDF：46KB）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書、または介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出済み（または提出予定）の場合は、提出不要です。
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- 情報提供の申込みを行う際の注意点をまとめています。申込み時の不備が多発しておりますので、申込み前に必ずご一読ください。
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- こちらからお渡しした認定情報等の取扱についての注意点を記載しています。
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