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総合案内 > 健康福祉・子育て教育 > 子育て > 健診・予防接種 > 保護者以外の方が同伴する場合の委任状について

更新日:2022年12月26日

ページID:87960

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保護者以外の方が同伴する場合の委任状について

お子様が予防接種を受ける場合、保護者の同伴原則です。やむを得ない事情により保護者以外の親族等の方(普段からお子様の健康状態をよく知っている方に限ります。)がお子様に同伴して予防接種を受ける場合には「委任状」が必要です。

「委任状」は接種を受ける当日までに保護者本人が記入し、同伴者が母子健康手帳・予診票とともに医療機関にお持ちください。医師による診察・説明の後、接種を受ける場合は、同伴者が「予診票」の保護者自署(保護者のサイン)欄に同伴者の名前でサインをすることになります。

定期予防接種委任状(PDF:211KB)


 

お問い合わせ

民生局健康部保健所企画課 担当:予防接種担当

〒238-0046 横須賀市西逸見町1丁目38番地11 ウェルシティ市民プラザ3階

電話番号:046-822-4339

ファクス:046-822-4375

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