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更新日：2022年4月26日
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「民生局健康部健康保険課」の書式
問い合わせ:民生局健康部健康保険課(給付係)電話番号:046-822-8232
1.第三者行為にかかる被害届等(交通事故にあった場合)
- 第三者行為による被害届（PDF：81KB）、記入例（PDF：104KB）
- 事故発生状況報告書（PDF：114KB）、記入例（PDF：205KB）
- 同意書（PDF：85KB）、記入例（PDF：118KB）
- 人身事故証明書入手不能理由書（PDF：154KB）、記入例（PDF：165KB）
- 誓約書（PDF：84KB）、記入例（PDF：94KB）
2.海外療養費
- 診療内容明細書医科・調剤分（PDF：226KB）
- 領収明細書医科・調剤分（PDF：330KB）、歯科分（PDF：11KB）
3.国民健康保険特定疾病療養受療証
4.国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証
5.国民健康保険療養費
なお、上記申請書は横須賀市の国民健康保険に加入している方の申請書となります。他の保険に加入されている方は、保険者にお問い合わせください。
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