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更新日：2024年3月13日
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「環境部廃棄物対策課」の書式
目次
- 多量排出一般廃棄物関連書式
- マニフェスト関連書式
- ポリ塩化ビフェニル（PCB）廃棄物関連書式
- 神奈川県廃棄物の不適正処理の防止等に関する条例関連書式
- 廃棄物処理業関連書式
- 廃棄物処理施設関連書式
- 自動車リサイクル法関連書式
- 優良産廃処理業者認定制度
- 2以上の事業者による産業廃棄物の処理関係書式
- 有害使用済機器保管等関係書式
問合せ：環境部廃棄物対策課（事業系廃棄物係）
電話番号：046-822-8523
1.多量排出一般廃棄物関連書式
1)事業系一般廃棄物減量化等計画書兼実績書
（エクセル：38KB）｜（PDF：106KB）｜【記入例】（PDF：167KB）
多量排出事業者が、年に1回市に提出する書類です。
2)事業系一般廃棄物管理責任者選任届（ワード：19KB）｜（PDF：104KB）
事業系一般廃棄物の管理責任者を届け出るための書類です。
2.マニフェスト関連書式
(1)定例的に提出するもの
1)産業廃棄物管理票交付等状況報告書（エクセル：33KB）｜（PDF：91KB）｜【記入例】（PDF：189KB）
産業廃棄物の管理票の交付等状況報告書
関連情報：産業廃棄物管理票（マニフェスト）の交付等状況に関する報告について
2)産業廃棄物管理票交付等状況報告書（継続様式）（エクセル：30KB）｜（PDF：76KB）
産業廃棄物管理票の交付等状況の報告
(2)措置を行った際に提出するもの
1)措置内容等報告書（様式第4号）（ワード：41KB）｜（PDF：108KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の29に基づく措置内容等報告書（様式第4号）
2)措置内容等報告書（様式第5号）（ワード：41KB）｜（PDF：107KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の38に基づく措置内容等報告書（様式第5号）
3.ポリ塩化ビフェニル（PCB）廃棄物関連書式
1)PCB廃棄物等の保管及び処分状況等届出書（ワード：102KB）｜（PDF：165KB）
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第8条第1項の規定に基づくPCB廃棄物等の保管及び処分の状況等の届出書（様式第一号（一））
2)PCB廃棄物等の保管の場所等の変更届出書（ワード：43KB）｜（PDF：97KB）
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法施行規則第10条第2項、第11条、第21条及び第28条の規定に基づく、PCB廃棄物の保管場所等を変更した場合の届出書（様式第二号）
3)PCB廃棄物の処分終了または高濃度PCB使用製品の廃棄終了届出書（ワード：52KB）｜（PDF：97KB）
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第10条第2項の規定に基づく、全てのPCB廃棄物の処分または全ての高濃度PCB使用製品の廃棄が終了した場合の届出書（様式第四号）
4)承継届出書（ワード：60KB）｜（PDF：118KB）
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第16条第2項の規定に基づく、事業者の地位を承継した場合の届出書（様式第七号）
5)PCB特別措置法に基づく各届出書の記入要領（PDF：791KB）
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法に基づく各届出書の記入要領
4.神奈川県廃棄物の不適正処理の防止等に関する条例関連書式
1)産業廃棄物保管開始届（横須賀様式）（ワード：43KB）｜（PDF：75KB）｜【記載例】（PDF：108KB）
神奈川県廃棄物の不適正処理の防止等に関する条例に基づく、産業廃棄物保管の開始に関する届出書（第1号様式）
2)産業廃棄物保管変更届（ワード：15KB）｜（PDF：55KB）｜【記載例】（PDF：87KB）
神奈川県廃棄物の不適正処理の防止等に関する条例に基づく、産業廃棄物保管の変更に関する届出書（第2号様式）
3)産業廃棄物保管廃止届（ワード：15KB）｜（PDF：56KB）｜【記載例】（PDF：85KB）
神奈川県廃棄物の不適正処理の防止等に関する条例に基づく、産業廃棄物保管の廃止に関する届出書（第3号様式）
5.廃棄物処理業関連書式
(1)一般廃棄物処理業関連
1)一般廃棄物処理業業務実績報告書（収集運搬業）（ワード：38KB）｜（PDF：96KB）
翌々月10日までに当該月の収集運搬実績を報告するための様式です。
2)一般廃棄物処理業業務実績報告書（処分業）（ワード：38KB）｜（PDF：90KB）
翌々月10日までに当該月の処分実績を報告するための様式です。
3)一般廃棄物処理業許可申請事項変更（廃止・廃業等）届（ワード：46KB）｜（PDF：117KB）
許可申請時の記載事項に変更があった場合に届け出るための様式です。
4)変更取扱事業所一覧表（ワード：52KB）｜（PDF：75KB）
「取扱事業所の変更」により上記変更届を提出する際に使用する様式です。
5)許可証再交付申請書（ワード：29KB）｜（PDF：60KB）
許可証を失くしたり破損してしまった場合に再発行をするための様式です。
(2)産業廃棄物処理業関連
1)産業廃棄物収集運搬業許可申請書（ワード：99KB）｜（PDF：76KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物収集運搬業の新規または更新申請のとき（様式16号）
2)産業廃棄物収集運搬業申請添付用紙（ワード：144KB）｜（PDF：140KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物収集運搬業の許可申請に必要な添付用紙
3)産業廃棄物処理業変更許可申請書（ワード：98KB）｜（PDF：75KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物収集運搬業の取扱廃棄物の種類の追加等、事業範囲を変更するとき（様式第10号）
4)産業廃棄物処理業変更届出書（ワード：44KB）｜（PDF：53KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく車両や役員等の変更、産業廃棄物収集運搬業の廃止等の届出のとき（様式第11号）
5)特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書（ワード：101KB）｜（PDF：74KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく特別管理産業廃棄物収集運搬業の新規または更新申請のとき（様式12号）
6)特別管理産業廃棄物収集運搬業申請添付用紙（ワード：178KB）｜（PDF：170KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく特別管理産業廃棄物収集運搬業の許可申請に必要な添付用紙
7)特別管理産業廃棄物処理業変更許可申請書（ワード：95KB）｜（PDF：74KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく特別管理産業廃棄物収集運搬業の取扱廃棄物の種類の追加等、事業範囲を変更するとき（様式第16号）
8)特別管理産業廃棄物処理業変更届出書（ワード：43KB）｜（PDF：54KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく車両や役員等の変更、特別管理産業廃棄物収集運搬業の廃止等の届出のとき（様式第17号）
9)変更届添付用紙（ワード：67KB）｜（PDF：75KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物、特別管理産業廃棄物収集運搬業の変更届出に必要な添付用紙
10)産業廃棄物収集運搬業許可申請手引き｜（PDF：403KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物収集運搬業の許可申請にあたっての手引き
11)特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請の手引き｜（PDF：365KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく特別管理産業廃棄物収集運搬業の許可申請にあたっての手引き
12)変更届手引き｜（PDF：138KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく変更の届出にあたっての手引き
13)産業廃棄物処理業者等の欠格要件に係る届出書（ワード：35KB）｜（PDF：54KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく業許可に関する欠格要件に係る届出のとき
6.廃棄物処理施設関連書式
(1)事前調整手続
1)事業予定計画書（ワード：38KB）｜（PDF：70KB）
廃棄物処理施設設置等許可事務取扱要綱第3条第1項の規定に基づく事業予定計画書（廃棄物処理施設の設置・変更許可申請に先立つ事前協議）
2)生活環境影響調査実施計画書（ワード：33KB）｜（PDF：58KB）
廃棄物処理施設設置等許可事務取扱要綱第3条第1項の規定に基づく生活環境影響調査実施計画書（廃棄物処理施設の設置・変更許可申請に先立つ事前協議）
3)関係者周知計画書（ワード：36KB）｜（PDF：45KB）
廃棄物処理施設設置等許可事務取扱要綱第3条第1項の規定に基づく関係者周知計画書（廃棄物処理施設の設置・変更許可申請に先立つ事前協議）
4)生活環境影響調査実施結果報告書（ワード：31KB）｜（PDF：29KB）
廃棄物処理施設設置等許可事務取扱要綱第3条第3項の規定に基づく生活環境影響調査実施結果報告書（廃棄物処理施設の設置・変更許可申請に先立つ事前協議）
5)関係者周知報告書（ワード：35KB）｜（PDF：45KB）
廃棄物処理施設設置等許可事務取扱要綱第3条第3項の規定に基づく関係者周知報告書（廃棄物処理施設の設置・変更許可申請に先立つ事前協議）
(2)一般廃棄物処理施設
1)一般廃棄物処理施設設置許可申請書（ワード：119KB）｜（PDF：77KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく一般廃棄物処理施設設置の新規申請のとき（様式第8号）
2)一般廃棄物処理施設使用前検査申請書（ワード：39KB）｜（PDF：29KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく一般廃棄物処理施設設置許可後の使用前検査申請のとき（第25号様式）
3)一般廃棄物処理施設変更許可申請書（ワード：122KB）｜（PDF：76KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく一般廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類、処理能力、位置、構造等を変更するとき（第9号様式）
4)一般廃棄物処理施設軽微変更等届出書（ワード：52KB）｜（PDF：48KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく一般廃棄物処理施設の廃止または休止、代表者の変更したとき等軽微な変更をするとき（第19号様式）
5)一般廃棄物処理施設譲受（借受）許可申請書（ワード：112KB）｜（PDF：53KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく一般廃棄物処理施設の譲受けまたは借受けの申請のとき（第10号様式）
6)合併（分割）認可申請書（ワード：159KB）｜（PDF：61KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく一般廃棄物処理施設設置者である法人の合併または分割により、一般廃棄物処理施設を承継したとき（第11号様式）
7)相続届出書（ワード：67KB）｜（PDF：48KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく一般廃棄物処理施設の相続をするとき（第12号様式）
(3)産業廃棄物処理施設
1)産業廃棄物処理施設変更許可申請書（ワード：110KB）｜（PDF：89KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物処理施設において処理する産業廃棄物の種類、処理能力、位置、構造等を変更するとき（様式第22号）
2)産業廃棄物処理施設使用前検査申請書（ワード：42KB）｜（PDF：41KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物処理施設設置許可後の使用前検査申請のとき（様式第19号）
3)産業廃棄物処理施設軽微変更等届出書（ワード：58KB）｜（PDF：64KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物処理施設の廃止または休止、代表者を変更したとき等軽微な変更をするとき（様式第23号）
4)産業廃棄物処理施設設置許可申請書（ワード：121KB）｜（PDF：95KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物処理施設設置の新規申請のとき（様式第18号）
5)産業廃棄物処理施設譲受け・借受け許可申請書（ワード：102KB）｜（PDF：66KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物処理施設の譲受けまたは借受けの申請のとき（様式第26号）
6)合併・分割認可申請書（ワード：157KB）｜（PDF：76KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物処理施設設置者である法人の合併または分割により、産業廃棄物処理施設の承継の申請のとき（様式第27号）
7)相続届出書（ワード：75KB）｜（PDF：56KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物処理施設の継続をするとき（様式第28号）
8)産業廃棄物処理施設の設置者欠格要件に係る届出書（ワード：36KB）｜（PDF：56KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく産業廃棄物処理施設の設置者に関する欠格要件に係る届出のとき
7.自動車リサイクル法関連書式
1)引取業登録申請書（ワード：41KB）｜（PDF：95KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく引取業の新規または更新のとき（様式1）
2)引取業誓約書（ワード：17KB）｜（PDF：98KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく引取業の登録申請または変更届に必要な添付用紙
3)残存フロン類の確認方法（ワード：36KB）｜（PDF：131KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律第43条第1項第5号に定めるフロン類が含まれているかどうかを確認する体制
4)引取業変更届（ワード：29KB）｜（PDF：58KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく引取業の変更届（様式第2号）
5)引取業廃業等届（ワード：30KB）｜（PDF：63KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく引取業の廃業等届（第4号様式）
6)引取業登録の手引き（PDF：187KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく引取業の登録申請または変更届にあたっての手引き
7)フロン類回収業登録申請書（ワード：47KB）｜（PDF：98KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づくフロン類回収業の新規または更新の登録申請書（様式第3号）
8)フロン類回収業誓約書（ワード：17KB）｜（PDF：100KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づくフロン類回収業の登録申請または変更届に必要な添付用紙
9)フロン類回収業変更届（ワード：29KB）｜（PDF：58KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づくフロン類回収業の変更届（様式第4号）
10)フロン類回収業廃業等届（ワード：31KB）｜（PDF：66KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づくフロン類回収業の廃業等届（第4号様式）
11)フロン類回収業登録の手引き（PDF：191KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づくフロン類回収業の登録申請または変更届にあたっての手引き
12)解体業変更届（ワード：28KB）｜（PDF：58KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく解体業の変更届（様式第7号）
13)解体業廃業等届（ワード：30KB）｜（PDF：63KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく解体業の廃業等届（第4号様式）
14)解体業変更届出・廃業等届の手引き（PDF：204KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく解体業の変更届等にあたっての手引き
15)破砕業変更届（ワード：28KB）｜（PDF：58KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく破砕業の変更届（様式第11号）
16)破砕業廃業等届（ワード：30KB）｜（PDF：64KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく破砕業の廃業等届（第4号様式）
17)破砕業変更届出・廃業等届の手引き（PDF：211KB）
使用済自動車の再資源化等に関する法律に基づく破砕業の変更届等にあたっての手引き
8.優良産廃処理業者認定制度
本制度は、通常の許可基準よりも厳しい基準をクリアした優良な産廃処理業者を、都道府県・政令市が審査して認定する制度です。
詳細については、環境省のホームページ（外部サイト）をご参照ください。
9.2以上の事業者による産業廃棄物の処理関係書式
1)2以上の事業者による産業廃棄物の処理にかかる特例認定申請書（ワード：79KB）｜（PDF：78KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第12条の7第1項に基づく特例認定の新規申請のとき（様式第5号の2）
2)資金調達・誓約書（ワード：45KB）｜（PDF：51KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく特例認定の申請時の添付書類（様式第5号の3）
3)2以上の事業者による産業廃棄物の処理にかかる特例認定変更申請書（ワード：40KB）｜（PDF：56KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第12条の7第7項に基づく特例認定の変更申請のとき（様式第5号の4）
4)2以上の事業者による産業廃棄物の処理にかかる特例認定変更・廃止届出書（ワード：43KB）｜（PDF：50KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第12条の7第9項に基づく特例認定の変更・廃止届出のとき（様式第5号の5）
5)2以上の事業者による産業廃棄物の処理にかかる特例認定報告書（ワード：57KB）｜（PDF：53KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の38の11に基づく特例認定の年次報告のとき（様式第5号の7）
10.有害使用済機器保管等関係書式
1)有害使用済機器保管等届出書（ワード：42KB）｜（PDF：107KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第17条の2第1項に基づく有害使用済機器保管等届出のとき（様式第35号の2）
2)有害使用済機器保管等変更届出書（ワード：36KB）｜（PDF：72KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第17条の2第1項に基づく有害使用済機器保管等変更届出のとき（様式第35号の3）
3)有害使用済機器保管等廃止届出書（ワード：32KB）｜（PDF：65KB）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第16条の4に基づく有害使用済機器保管等廃止届出のとき（様式第35号の4）
問合せ：環境部廃棄物対策課（家庭系廃棄物係）
電話番号：046-822-8469
1.ごみ集積所関連書式
1)定日ごみ集積所新設等協議申請書（ワード：40KB）｜（PDF：40KB）
ごみ集積所の新設、移設、廃止をするための様式です。
2)私有地の取り扱い同意書（ワード：35KB）｜（PDF：50KB）
ごみ集積所を私有地に設置するときに必要な様式です。
3)私有物の取り扱い同意書（ワード：36KB）｜（PDF：49KB）
ごみ集積所に私有物を使用するときに必要な様式です。
4)私有地・私有物の取り扱い同意書（ワード：34KB）｜（PDF：52KB）
ごみ集積所を私有地に設置し、私有物を使用するときに必要な様式です。
5）開発許可に関する協議申請書（ワード：40KB）｜（PDF：83KB)
開発区域内の予定建築物の計画住戸の数が20以上の場合に使用する申請書です。
6)開発事業に関する協議申請書（ワード：43KB）｜（PDF：85KB)
開発区域内の予定建築物の計画住戸の数が20未満の場合に使用する申請書です。
7)事業系一般廃棄物排出票（ワード：17KB）｜（PDF：152KB）
一定の要件を満たしている事業者が家庭ごみの集積所にごみを排出するときに必要な様式です。
関連リンク：e-kanagawaオンライン申請（外部サイト）
2.乾電池回収ボックス関連書式
1)乾電池回収ボックス申請書（ワード：33KB）｜（PDF：29KB）
乾電池回収ボックスの新設、廃止をするための様式です。
2)乾電池回収ボックス変更届（ワード：31KB）｜（PDF：31KB）
乾電池回収ボックスの申請事項等の変更をするための様式です。
問合せ：環境部廃棄物対策課（浄化槽係）
電話番号：046-822-8458
1.浄化槽維持管理関連書式
1)浄化槽清掃委託申請書（ワード：20KB）｜（PDF：135KB）
浄化槽の清掃が必要なときに申請をするための様式です。
2)浄化槽定期清掃登録申請書(ワード：51KB)｜(PDF：40KB)
浄化槽の清掃を定期的に行う申請をするための様式です。
3)浄化槽設置届出書(ワード：44KB)｜(PDF：73KB)
浄化槽を設置しようとするときに提出する書類です。
4)浄化槽使用開始報告書(ワード：33KB)｜(PDF：36KB)
浄化槽の使用を開始したときに提出する書類で開始の日から30日以内)
5)浄化槽管理者変更報告書(ワード：42KB)｜(PDF：53KB)
転居、建物の売却等により浄化槽の管理者が変わったときに提出する書類です。(変更の日から30日以内)
6)浄化槽使用廃止届出書(ワード：46KB)｜(PDF：56KB)
建物の解体、下水道への接続等により浄化槽を廃止したときに提出する書類です。(廃止の日から30日以内)
7)浄化槽使用休止届出書(ワード：40KB)｜(PDF：41KB)
浄化槽の使用を休止するとき（おおむね1年以上）に提出する書類です。
8)浄化槽使用再開届出書(ワード：38KB)｜(PDF：35KB)
休止した浄化槽の使用を再開するときに提出する書類です。
9)浄化槽保守点検業者リスト（PDF：110KB）
2.浄化槽保守点検業者関係書式
1)浄化槽保守点検業登録申請書（ワード：101KB）｜（PDF：286KB）
2)浄化槽保守点検業登録事項変更届（ワード：40KB）｜（PDF：76KB）
3)浄化槽保守点検業廃業等届（ワード：32KB）｜（PDF：25KB）
4)浄化槽保守点検業務実績報告書（ワード：18KB）｜（PDF：50KB）
5)合併処理浄化槽保守点検報告書（ワード：15KB）｜（PDF：36KB）
6)保守点検器具一覧表（ワード：39KB）｜（PDF：45KB）
7)誓約書（ワード：30KB）｜（PDF：35KB）
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