「民生局健康部保健所医事薬事担当」の書式

• 医療法関連の申請・届出等に係る書式です。他の書式は医事・薬事のページをご覧ください。
• お問い合わせ先：保健所医事薬事担当（電話番号：046-824-7501）

 医療法

• 第2号様式：診療所開設許可申請書：ワード：35KB｜PDF：107KB
  法人開設の診療所は開設に際して市長により開設許可が必要です。開設予定のある場合には、担当あて事前相談をお願いします。なお、手数料が必要になります。
   
• 第4号様式：病院(診療所、助産所)開設許可事項変更許可申請書：ワード：20KB｜PDF：88KB
  許可を得て開設した病院(診療所、助産所)が、許可事項を変更する際に変更許可を申請する書式です。変更予定のある場合には、担当あて事前相談をお願いします。
   
• 第7号様式：診療所開設届：ワード：39KB｜PDF：82KB
  医師、歯科医師が、個人で診療所を開設する際に届け出る書式です。開設後10日以内に届け出てください。なお、開設予定のある場合には、担当あて事前相談をお願いします。
   
• 第9号様式：病院(診療所、助産所)開設届：ワード：34KB｜PDF：66KB
  市長から開設の許可を得た者（法人）が、病院、診療所または助産所を開設後に届け出るための書式です。開設後10日以内に届け出てください。必要な添付書類等については、担当あてお問い合わせください。
   
• 第10号様式：病院(診療所、助産所)開設許可（届出）事項変更届：ワード：30KB｜PDF：50KB
  病院、診療所または助産所において、開設時の内容に変更が生じたときに届け出る書式です。変更後10日以内に届け出てください。なお、医師、歯科医師、薬剤師を追加する場合には、当該資格を証するため免許証（原本）を確認いたしますので、履歴書とともに持参してください。
   
• 第12号様式：病院(診療所、助産所)休止(廃止、再開)届：ワード：20KB｜PDF：87KB
  病院(診療所、助産所)を休止、廃止、再開する際に届け出る書式です。休止、廃止、再開の日から10日以内に届け出てください。
   
• 第19号様式：構造設備使用許可申請書：ワード：22KB｜PDF：90KB
  病院、有床診療所等が変更許可を受けた構造設備の使用許可申請をする書式です。それぞれ必要な手数料がかかりますので、担当あてお問い合わせください。
   
• 第20号様式：エックス線装置設置届：ワード：38KB｜PDF：117KB
  新たにエックス線装置を設置した場合は、設置後10日以内に届出が必要です。【例示1】エックス線診療室放射線量測定記録を添付してください。【例示2】エックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要を添付してください。
  
  【例示1】エックス線診療室放射線量測定記録：ワード：74KB｜PDF：114KB
  エックス線装置設置届（第20号様式）に添付するエックス線診療室放射線量測定記録の書式例です。
  
  【例示2】エックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要：
  ワード：79KB｜PDF：205KB
  エックス線装置設置届（第20号様式）に添付するエックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要の書式例です。
   
• 第28号様式：エックス線装置等設置届出事項変更届：ワード：30KB｜PDF：47KB
  エックス線装置の届出内容に変更を生じた場合には届出が必要です。
   
• 第29号様式：エックス線装置等廃止届：ワード：33KB｜PDF：59KB
  エックス線装置を廃止した場合には10日以内に届出が必要です。
   
• MR装置設置届：ワード：28KB｜PDF：69KB
  新たにMR装置を設置した際には、届出をお願いします。
   

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