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更新日：2023年6月1日
ページID：84053
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「民生局福祉子ども部子育て支援課」の書式
入園係：保育園・認定子ども園等の入園に関する書式
施設支援係：施設に関する届出関連の書式
放課後児童対策係：放課後児童クラブ関連の書式
問い合わせ：福祉子ども部子育て支援課入園係：046-822-9728
保育園・認定子ども園（2号・3号認定）用書式
雇用証明書兼就労申告書（エクセル：349KB）PDF版（PDF：110KB）
保育園・認定子ども園（2,3号認定）の支給認定を受けるための、就労状況を証明する書式です。
（記入例）雇用証明書兼就労申告書（PDF：141KB）
国の定める様式を使用することも可能です。
標準的様式就労証明書(エクセル版)（エクセル：199KB）（PDF版）（PDF：105KB）
育児休業中の方は申込み時にご提出ください。
- 介護・看護状況申告書(裏面あり)（エクセル：59KB）PDF版（PDF：88KB）
保育園・認定子ども園（2,3号認定）の支給認定を受けるための、介護・看護を行っている方の状況を
申告するための書式です。
（記入例）介護・看護状況申告書（PDF：101KB）
- 保育施設等利用に係る育児休業関係申請書
（育児休業取得証明)（エクセル：18KB）PDF版（PDF：57KB）
（復職証明（エクセル：20KB）PDF版（PDF：79KB）
保育園・認定子ども園（2,3号認定）の支給認定を受けるための、育児休業の状況を証明する書類です。
（記入例）保育施設等利用に係わる育児休業関係申請書（育児休業取得証明）（PDF：84KB）
（記入例）保育施設等利用に係わる育児休業関係申請書（復職証明）（PDF：103KB）
- 退園・辞退・認定取消・申請取下届（PDF：59KB）保育園・認定子ども園（2,3号認定）を退園や辞退する方、支給認定を取り消す方または保育園・認定子ども園（2,3号認定）の申請を取り下げる方のための書式です。
- 教育・保育施設等利用に関する申立書（PDF：27KB）
- マイナンバー記入用紙（PDF：86KB）支給認定申請、支給認定変更申請および支給認定証再交付申請には、マイナンバーの提出が必要です。
1.マイナンバー記入用紙、保護者の方の2.マイナンバーの確認ができる書類、3.身元の確認ができる書類
を申請書に添付されている封筒に入れて提出してください。
幼稚園・認定子ども園（1号認定）用書式
保育園・認定子ども園（1号認定）を退園やする方または支給認定を取り消す方のための書式です。
- マイナンバー記入用紙（PDF：86KB）
支給認定申請、支給認定変更申請および支給認定証再交付申請には、マイナンバーの提出が必要です。
1.マイナンバー記入用紙、保護者の方の2.マイナンバーの確認ができる書類、3.身元の確認ができる書類
を申請書に添付されている封筒に入れて提出してください。
私立幼稚園（私学助成園）、国立大学付属幼稚園など（新1号認定）用書式
※幼稚園・子ども園の預かり保育利用の場合は、預かり保育利用（新2号・新3号認定）用書式を御覧ください。
【保育料などの還付のための書式】（利用者用の書式）
- 償還払い用申請書（償還ー1.）（エクセル：50KB）PDF版（PDF：351KB）・・・ご自身で記載し、領収証兼提供証明書を添付
- 償還払い用申請書記入例（償還ー1.)PDF：367KB）
- 領収書兼提供証明書（領収兼証明ー1.）（エクセル：29KB）PDF版（PDF：101KB）・・・施設に記載してもらって下さい。
〔書式の説明〕無償化の認定を受けた利用者が、上記施設を利用し保育料・入園料などを支払った場合に使用する書式です。代理受領（施設が利用者から保育料を徴収せず、利用者に代わって市に保育料を請求する方法）を利用している場合は、申請の必要はありません。
≪国立大学附属幼稚園の方の申請方法や申請期間についてはこちらをご覧ください。≫（PDF：163KB）
【変更申請用書式（注意！）私学助成園・国立大学附属幼稚園の方専用の書式です。】
- 退園・辞退・認定取消・申請取下届（PDF：59KB）・・・市外への引っ越しは認定取消として届けてください。
- 施設等利用給付認定変更申請書（裏面あり）（エクセル：42KB）PDF版（PDF：156KB）・・・世帯状況の変更時に使用します。裏面も必ずプリントアウトして下さい。
（提出先）〒238-8550横須賀市小川町11横須賀市民生局福祉子ども部子育て支援課入園係
【その他の書式】
幼稚園、認定子ども園の預かり保育利用（新2号・新3号認定）用書式
【預かりの保育利用料などの還付のための書式】（利用者用の書式）
- 償還払い用申請書（償還ー2.）（エクセル：50KB）PDF版（PDF：360KB）・・・ご自身で記載し、領収証兼提供証明書を添付
- 償還払い用申請書記入例（償還ー2.）（PDF：373KB）
- 領収書兼提供証明書（領収兼証明ー2.）（エクセル：28KB）PDF版（PDF：92KB）・・・施設に記載してもらって下さい。
〔書式の説明〕無償化の認定を受けた利用者が、預かり保育を利用し、保育料を支払った場合に使用する書式です。代理受領（施設が利用者から保育料を徴収せず、利用者に代わって市に保育料を請求する方法）を利用している場合は、申請の必要はありません。
≪申請方法や申請期間についてはこちらをご覧ください。≫（PDF：173KB）
【変更申請用書式】
子ども園、幼稚園（私学助成園、国立大学付属幼稚園を除く）利用者は、各園にある書式を使ってください（各園でも変更状況を把握する必要があるため、施設を経由して申請書を入手し、各園へ提出してください。）
- 施設等利用給付認定変更申請書（裏面あり）（エクセル：42KB）PDF版（PDF：156KB）・・・【注意！私学助成園、国立大学付属幼稚園利用者専用の書式です。】保育の必要性事由に変更があった場合や、世帯状況の変更時に使用します。裏面も必ずプリントアウトして下さい。必要に応じて、添付書類を添付し提出してください。
（提出先）〒238-8550横須賀市小川町11横須賀市民生局福祉子ども部子育て支援課入園係
【その他の書式】
雇用証明書は、国の定める様式を使用することも可能です。
認可外保育施設（院内保育含む）、一時預かり事業、病児保育、ファミリーサポートセンター、ベビーシッター、幼稚園未就園児クラス等利用（新2・新3号認定）用書式
無償化の対象となるのは、都道府県または各市へ届け出を行い確認済みの施設等に限ります。
【認可外保育施設等利用料の還付のための書式】（利用者用の書式）
- 償還払い用申請書（償還ー3.）（エクセル：50KB）PDF版（PDF：352KB）・・・ご自身で記載し、領収証兼提供証明書を添付
- 償還払い用申請書記入例（償還ー3.）（PDF：385KB）
- 領収書兼提供証明書（領収兼証明ー2.）（エクセル：30KB）PDF版（PDF：92KB）・・・施設に記載してもらって下さい。施設の用意する書式でも申請できます。
〔書式の説明〕無償化の認定を受けた利用者が、認可外保育施設等を利用し、保育料を支払った場合に使用する書式です。
≪申請方法や申請期間についてはこちらをご覧ください。≫（PDF：169KB）
【その他の書式】
- 施設等利用給付認定変更申請書（裏面あり）（エクセル：42KB）PDF版（PDF：156KB）・・・【注意！認可外保育施設等利用者専用の書式です。】保育の必要性事由に変更があった場合や、世帯状況の変更時に使用します。裏面も必ずプリントアウトして下さい。必要に応じて、添付書類を添付し提出してください。
- マイナンバー記入用紙（PDF：86KB）
- 雇用証明書兼就労申告書（エクセル：349KB）PDF版（PDF：110KB）・・・新規申請時、変更申請時に添付します。
- 雇用証明書兼就労申告書記入例（PDF：141KB）
雇用証明書は、国の定める様式を使用することも可能です。
- 介護・看護状況申告書(裏面あり)（エクセル：59KB）PDF版（PDF：88KB）・・・保育の必要性事由が介護・看護の場合に使用します。
- 介護・看護状況申告書記入例（PDF：101KB）
（提出先）〒238-8550横須賀市小川町11横須賀市民生局福祉子ども部子育て支援課入園係
問い合わせ：福祉子ども部子育て支援課入園係：046-822-9476
幼児教育・保育無償化の代理受領関係書式（施設用書式）
事務手続き等
概算
- 代理受領概算払い用申請書（代理（概算）-1.）（エクセル：43KB）
※概算払い内訳は市から送付します - 代理受領概算払い用申請書記入例（代理（概算）-1.）（PDF：302KB）
精算
- 代理受領精算払い用申請書（代理（精算）-1.）（エクセル：32KB）
- 代理受領精算払い用申請書記入例（代理（精算）-1.）（PDF：272KB）
- 代理受領精算払い用実績内訳書（代理（精算）-1.）（エクセル：88KB）
- 代理受領精算払い用実績内訳書記入例（代理（精算）-1.）（PDF：202KB）
預かり保育
- 代理受領払い用申請書（代理-2.）（エクセル：31KB）PDF版（PDF：186KB）
- 代理受領払い用申請書記入例（代理-2.）（PDF：231KB）
- 代理受領払い用内訳書（代理-2.）（エクセル：22KB）PDF版（PDF：219KB）
- 代理受領払い用内訳書記入例（代理ー2.）（PDF：369KB）
- 預かり保育代理受領事務フロー（PDF：86KB）
その他
- 提出書類送付リスト（入園係あて）（エクセル：20KB）PDF版（PDF：100KB）・・・私学助成園が横須賀市に書類を提出する際添付する連絡票
問い合わせ：福祉子ども部子育て支援課施設支援係：046-822-8224
特定教育・保育施設/特定地域型保育事業者変更届出書式（施設用書式）
様式(設置者の名称、代表者・役員・施設長の変更、運営規程等の変更)
- 【認可】児童福祉施設等変更届出書（ワード：24KB）
- 【確認】確認事項変更届出書（ワード：67KB）
- 運営規程変更前後比較表（ワード：13KB）
- 役員名簿（エクセル：20KB）
- 【認可】誓約書(保育所)（ワード：24KB）
- 【認可】誓約書(幼保連携型認定子ども園)（ワード：27KB）
- 【確認】誓約書（ワード：33KB）
※事業所の所在地、建物の構造、定員等の変更を希望する場合は、事前に市との協議が必要です。協議後、個
別に必要書類をお渡しします。
特定子ども・子育て支援施設等確認関係書式（施設用書式）
様式(確認申請)
様式(確認辞退)
認可外保育施設設置届関係書式（施設型）（施設用書式）
様式
認可外保育施設設置届関係書式（居宅訪問型（ベビーシッター））（施設用書式）
様式
居宅訪問型保育事業者（ベビーシッター）の場合には新規開設における現地確認等ができないため、居宅訪問型保育事業者の設置届の提出については、原則郵送では受け付けていません。
設置届を提出の際に、簡単な面談を実施させていただきます。設置届を提出の際はあらかじめご連絡のうえ、ご来庁ください。（事前連絡がない場合、担当者不在等の理由により、再度ご来庁いただく場合があります。）
認可外保育施設変更届関係書式（施設型・居宅訪問型）（施設用書式）
様式
認可外保育施設休廃止届関係書式（施設型・居宅訪問型）（施設用書式）
様式
問い合わせ：福祉子ども部子育て支援課放課後児童対策係：046-822-8061
横須賀市公設放課後児童クラブ
- 横須賀市公設放課後児童クラブのご案内（PDF：269KB）
- 横須賀市放課後児童クラブ使用申請書（PDF：149KB）
- 記入例横須賀市放課後児童クラブ使用申請書（PDF：192KB）
- 別紙（保護者等の状況）（PDF：93KB）
- 記入例別紙（保護者等の状況）（PDF：123KB）
- 就労証明書（雇用されている方）（PDF：116KB）、ワード（A4で印刷）（ワード：22KB）
- 記入例就労証明書（雇用されている方）（PDF：166KB）
- 就労証明書（自営業・個人事業主の方）（PDF：119KB）、ワード（A4で印刷）（ワード：21KB）
- 記入例就労証明書（自営業・個人事業主の方）（PDF：160KB）
- 介護・看護状況申告書（PDF：163KB）
- 記入例介護・看護状況申告書（PDF：196KB）
- 6チェックシート（PDF：109KB）
- 7放課後児童クラブ使用料減免申請書（PDF：86KB）
- 8放課後児童クラブ使用終了届（PDF：58KB）
令和5年度放課後児童健全育成事業当初申請書式←NEW
- 令和5年度放課後児童健全育成事業当初申請について（PDF：84KB）
- 令和5年度放課後児童健全育成事業当初申請様式（エクセル：109KB）
- 令和5年度放課後児童健全育成事業当初申請見本（エクセル：128KB）
令和5年度放課後児童支援員等処遇改善事業（月額9,000円相当賃金改善）
令和4年度放課後児童健全育成事業当初申請第二弾
- 令和4年度当初当初申請第二弾様式（エクセル：167KB）
- 【別紙様式】実施要綱別紙1(計画書)・別紙2(報告書）（エクセル：97KB）
- （別紙）提出が必要な添付書類（PDF：77KB）
- （記入例）令和4年度当初当初申請第二弾様式（エクセル：180KB）
- （記入例）【別紙様式】実施要綱別紙1(計画書)・別紙2(報告書）（エクセル：115KB）
放課後児童健全育成事業変更交付申請・実績報告書式
- 令和4年度放課後児童健全育成事業に係る変更交付申請及び実績報告について（PDF：139KB）
- 令和4年度放課後児童健全育成事業補助金変更交付申請・実績報告様式（エクセル：381KB）
- 令和4年度放課後児童健全育成事業補助金変更交付申請・実績報告（見本）（エクセル：445KB）
実務証明書・特別支援級在学証明書
事故報告書
放課後児童健全育成事業実施に係る申立書
事業開始届、変更届、廃止(休止)届
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