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更新日：2025年3月31日
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「上下水道局技術部給排水課」の書式
問合せ：上下水道局技術部給排水課（給排水調整係）電話番号：046-822-8623
指定給水装置工事事業者関係
- 指定給水装置工事事業者申請書一式（新規）（PDF：1,276KB）
新規で指定を受ける場合 - 指定給水装置工事事業者申請書一式（変更）（PDF：1,387KB）
住所、役員、主任技術者等の変更があった場合 - 指定給水装置工事事業者申請書一式（更新）（PDF：6,928KB）
指定を更新する場合 - 指定給水装置工事事業者指定申請書（ワード：35KB）
- 誓約書（ワード：27KB）
- 機械器具調書（ワード：28KB）
- 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（ワード：29KB）
- 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書（エクセル：28KB）
- 指定給水装置工事事業者証再交付申請書（エクセル：39KB）
- 指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書（エクセル：27KB）
事業を廃止、休止または再開する場合 - 指定給水装置工事事業者指定更新時確認事項（ワード：22KB）
指定更新時に提出
指定下水道工事店関係
- 指定下水道工事店申請書一式（新規・更新）（PDF：1,727KB）
新規（更新）で指定を受ける場合 - 指定下水道工事店申請書一式（変更）（PDF：1,464KB）
住所、代表者等の変更があった場合 - 指定下水道工事店新規（更新）申請書（エクセル：33KB）
- 経歴書（エクセル：32KB）
- 営業所の位置図・平面図及び写真（エクセル：31KB）
- 工事用機械・器具の目録（エクセル：34KB）
- 選任責任技術者名簿（エクセル：31KB）
- 責任技術者新規（更新）申請書（エクセル：31KB）
- 誓約書（ワード：29KB）
- 指定下水道工事店変更届（エクセル：34KB）
- 指定下水道工事店証等再交付申請書（エクセル：33KB）
- 指定下水道工事店辞退届（エクセル：32KB）
指定を辞退する場合
問合せ：上下水道局技術部給排水課（給排水審査係）電話番号：046-822-8625
- 給水装置工事申込書・私設下水道施設計画確認申請書（エクセル：424KB）
給水装置工事、私設下水道工事の申請書（エクセル2002用） - しゅん工検査等連絡票（ワード：96KB）
- 工事完成検査報告書（エクセル：40KB）
- 公共下水道使用開始届（ワード：54KB）
- 給水装置所有権移転届（ワード：37KB）
- 使用者届出書（ワード：32KB）
ディスポーザ排水処理システム新設・変更時に必要 - 使用者承継確約書（ワード：32KB）
ディスポーザ排水処理システム新設・変更時に必要 - 維持管理業務委託契約締結等確約書（ワード：32KB）
ディスポーザ排水処理システム新設・変更時に必要 - ディスポーザ排水処理システム新設・変更届出書（ワード：32KB）
ディスポーザ排水処理システム新設・変更時に必要な届出書 - 設計水圧等調査依頼書（ワード：40KB）
3階以上の直結給水を計画する場合必要 - 受水槽設置簿（エクセル：18KB）
受水槽式給水を行う場合に必要 - 流末装置設計計算書（ワード：30KB）
受水槽式給水を行う場合に必要 - 受水槽及び流末装置届（ワード：32KB）
受水槽式給水を行う場合に必要 - 流末装置を使用する共同住宅等の各戸検針及び料金各戸徴収適用申請書（ワード：36KB）
連絡責任者選定（変更）届（ワード：30KB）
管理責任者選定（変更）届（ワード：30KB）
承諾書（ワード：23KB）
受水槽などを使用する共同住宅で各戸検針と料金の各戸徴収をする場合に必要 - 増圧給水設備設置猶予届（ワード：32KB）
直結直圧給水で増圧給水設備設置猶予が必要な場合 - 給水方式の特例に係る承諾書（ワード：38KB）
3階以上の直結直圧給水を行う場合に必要 - 誓約書（ワード：26KB）
舗装先行工事を行う場合に必要 - 受水槽以下設備調査報告書（ワード：39KB）
受水槽以下設備から給水装置へ切替工事を行う場合に必要 - 給水装置調査報告書（更生工事）（ワード：38KB）
給水装置の更生工事を行う場合に必要 - メーターユニットの設置承諾書（ワード：37KB）
集合住宅等でメーターユニットを設置する場合に必要 - 鉛給水管補助制度申請書（エクセル：136KB）
- 鉛給水管補助制度を利用する場合に必要
- 給水装置及び私設下水道工事事業者変更届（ワード：36KB）
給水装置工事、私設下水道工事の工事事業者を変更する場合に必要 - 給水装置及び私設下水道工事申込者変更届（ワード：39KB）
給水装置工事、私設下水道工事の申込者を変更する場合に必要 - 給水装置工事及び私設下水道工事設計変更届（エクセル：32KB）
給水装置工事、私設下水道工事の設計変更または取消を行う場合に必要
問合せ：上下水道局技術部給排水課（開発担当）電話番号：046-822-8622（水道）、046-822-8403（下水道）
開発（水道）
- 開発行為に伴う水道施設（新規・変更）に係る協議申請書【上水道】（エクセル：34KB）
上水道に係る開発行為に関する同意申請
承認工事
- 土地使用承諾書（土地共有者用）（ワード：41KB）
承認工事等で私有地に配水管を布設する承諾書で土地共有者がいる場合 - EF接合管理表（エクセル：20KB）
承認工事で施行したポリエチレン管のEF継手の接合管理表 - NS形継手チェックシート（エクセル：62KB）
承認工事で施行したNS継手のチェックシート - 接合口呑込量、締付けトルク測定表（エクセル：21KB）
承認工事で施行したK形継手等の呑込量とボルトの締め付けトルク測定表 - 水圧測定データ記入表（ワード：20KB）
承認工事で設置した配水管の水圧データ記入表 - 承認工事日報（エクセル：34KB）
承認工事の作業日報 - 寄附申込書（水道施設）（ワード：35KB）
承認工事等で設置した水道施設（管渠等）の寄附申込書 - 寄附申込書（用地）（ワード：34KB）
開発行為等で設置した水道施設用地の寄附申込書 - 完了検査申込書（エクセル：34KB）
承認工事等の検査申込書 - 土地使用承諾書（ワード：35KB）
承認工事等で私有地に配水管を布設する承諾書 - 委任状（ワード：28KB）
承認工事の手続き及び工事施行の委任状 - 配水管等設置申込書（エクセル：40KB）
承認工事、負担金工事、受託工事に係る申込書
承認工事補助申請
- 委任状(補助金）（エクセル：37KB）
承認工事に伴う補助金交付申請の手続きに係る委任状 - 承認工事等工事費補助金交付申請書（エクセル：42KB）
承認工事に伴う補助金の交付申請書 - 実績報告書（エクセル：32KB）
承認工事に伴う工事補助金の実績報告書 - 請求書（エクセル：32KB）
承認工事に伴う工事費補助金の請求書 - 承認工事等工事費補助事業計画変更申請書（エクセル：37KB）
承認工事に伴う補助事業の計画変更申請書
開発（下水道）
- 公共下水道の引継ぎ願書（ワード：24KB）
開発行為で開発区域内に設置した公共下水道施設の引継ぎ - 施設引継ぎ内訳書（エクセル：26KB）
開発行為で設置した下水道施設の引継ぎ書に添付する内訳書 - 開発許可に関する同意（協議）申請者変更届（ワード：31KB）
開発許可以前に申請者を変更する場合 - 開発許可に関する同意（協議）申請書【下水道】（ワード：26KB）
下水道に関する開発行為に関する同意申請 - 開発許可に関する変更同意（協議）申請書【下水道】（ワード：26KB）
下水道に関する開発行為に関する変更同意申請 - 雨水調整池管理協定図書類等（民有管理）（ワード：29KB）
開発行為等で設置した雨水調整池の管理協定に関する提出図書一覧（民有管理） - 雨水調整池管理協定書（民有管理）（ワード：28KB）
開発行為等で設置した雨水調整池の管理協定書（民有管理） - 雨水調整池台帳（局管理、民有管理）（エクセル：51KB）
開発行為等で設置した雨水調整池の台帳（局管理、民有管理共通） - 雨水調整池管理者選任届（民有管理）（ワード：35KB）
開発行為等で設置した雨水調整池の管理者選任届（民有管理） - 雨水調整池地位の継承届（民有管理）（ワード：33KB）
開発行為等で設置した雨水調整池の地位の継承届（民有管理） - 雨水調整池台帳等図書類一覧（局管理）（ワード：36KB）
開発行為等で設置した雨水調整池台帳に関する提出書類一覧（局管理）
公共下水道
- 公共下水道の施設に関する工事等施行承認申請者変更届（ワード：31KB）
公共下水道の施設に関する工事で承認を受けた後、申請者を変更する場合 - 公共下水道の施設に関する工事等施行承認申請書（ワード：38KB）
開発行為等に伴う自費施行申請 - 公共下水道の施設に関する工事等施行着工届（ワード：38KB）
開発行為等に伴う自費施行着工届 - 公共下水道の施設に関する工事等施行しゅん工届（ワード：39KB）
開発行為等に伴う自費施行しゅん工届 - 公共下水道の施設に関する工事等施行取下げ届（エクセル：46KB）
- 公共下水道施設引継書（ワード：36KB）
開発行為等に伴う自費施行施設引継書 - 公共下水道行為許可申請書（ワード：39KB）
開発行為等に伴う行為許可申請書 - 公共下水道行為許可着工届（ワード：38KB）
開発行為等に伴う行為許可着工届 - 公共下水道行為許可しゅん工届（ワード：38KB）
開発行為等に伴う行為許可しゅん工届
問合せ：上下水道局技術部給排水課（給排水管理係）電話番号：046-822-9459
共同私設下水道設置費等補助金交付申請
- 共同私設下水道設置費等補助金申請書（エクセル：35KB）
共同私設下水道設置等補助金にかかる交付申請書 - 私設下水道総代人選定届（エクセル：32KB）
共同私設下水道の設置にかかる総代人の選定届 - 委任状（エクセル：33KB）
共同私設下水道設置等の補助金申請に関する一切の権限を委任するもの - 同意書（エクセル：31KB）
共同私設下水道設置費等補助金交付にかかる確認事項の同意書 - 事業計画変更申請書（エクセル：33KB）
事業計画に変更が生じた場合の申請書 - 実績報告書（エクセル：31KB）
補助事業等が完了したときに成果を記載する実績報告書 - 請求書（エクセル：32KB）
共同私設下水道設置費等補助金にかかる請求書 - 私設下水道工事検査申込書（エクセル：44KB）
共同私設下水道新設工事完了検査にかかる申込書 - 私設下水道工事完了届（エクセル：34KB）
共同私設下水道補修工事にかかる完了届 - 工事完成検査報告書（エクセル：40KB）
共同私設下水道工事完了検査にかかる報告書
低宅地内汚水ポンプ施設設置費等補助金交付申請
- 低宅地内汚水ポンプ施設設置費等補助金申請書（エクセル：34KB）
低宅地内汚水ポンプ施設設置費等補助金にかかる交付申請書 - 事業計画変更申請書（エクセル：32KB）
事業計画に変更が生じた場合の申請書 - 実績報告書（エクセル：31KB）
補助事業等が完了したときに成果を記載する実績報告書 - 請求書（エクセル：32KB）
低宅地内汚水ポンプ施設設置費等補助金にかかる請求書 - 私設下水道工事検査申込書（エクセル：44KB）
低宅地内汚水ポンプ施設新設工事完了検査にかかる申込書 - 私設下水道工事完了届（エクセル：34KB）
低宅地内汚水ポンプ施設補修工事にかかる完了届 - 工事完成検査報告書（エクセル：40KB）
低宅地内汚水ポンプ施設工事完了検査にかかる報告書
水洗化工事資金融資あっせん申請
- 水洗化工事資金融資あっせん申請書（エクセル：35KB）
水洗化工事資金の融資あっせんにかかる申請書 - 水洗化工事資金の利子補給金申請書（エクセル：32KB）
水洗化工事資金の利子補給金にかかる申請書 - 請求書（エクセル：31KB）
水洗化工事資金の利子補給金にかかる請求書
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