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更新日：2025年12月5日
ページID：12578
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「上下水道局技術部水再生課」の書式
問合せ：上下水道局技術部水再生課電話番号：046-823-7696
下水道法の書式（特定施設関係）
- 公共下水道使用開始（変更）届（ワード：88KB）
1.日最大50立方メートル以上の汚水を排出して公共下水道を使用しようとするとき。2.規制値一覧表に示す基準に適合しない汚水を排出して公共下水道を使用しようとするとき。3.上記による届出をしている下水の量または水質を変更しようとするとき。＜提出期限＞使用開始する前まで - 特定施設設置届出書（鑑）（下水道法）（ワード：36KB）/（別紙）（エクセル：91KB）
公共下水道を使用している事業場が特定施設を設置しようとするとき。＜提出期限＞特定施設を設置しようとする60日前まで
（《記入例》は下欄の「特定施設・除害施設の新設、変更に関する記入例」を参考にしてください。ここをクリックすると移動します） - 特定施設使用届出書（鑑）（下水道法）（ワード：37KB）/（別紙）（エクセル：91KB）
1.新たに特定施設として指定された施設を既に設置している者。（設置の工事をしている者を含む。）2.特定施設を設置している事業場が公共下水道を使用することとなったとき。＜提出期限＞特定施設となった日から30日以内または公共下水道を使用することとなった日から30日以内 - 特定施設の構造等変更届出書（鑑）（下水道法）（ワード：34KB）/（別紙）（エクセル：91KB）
特定施設の構造、使用の方法、汚水等の処理の方法、排出下水の汚染状態及び水量、用水及び排水の系統を変更しようとするとき（既に届け出られた計画の変更を含む）。＜提出期限＞特定施設の構造等の変更を行おうとする60日前まで
（《記入例》は下欄の「特定施設・除害施設の新設、変更に関する記入例」を参考にしてください。ここをクリックすると移動します） - 氏名変更等届出書（下水道法）（ワード：35KB）/記入例（PDF：95KB）
1.氏名、名称、住所、法人にあってはその代表者の氏名に変更があったとき。2.工場または事業場の名称及び所在地の変更があったとき。＜提出期限＞変更日から30日以内 - 特定施設使用廃止届出書（下水道法）（ワード：33KB）/記入例（PDF：96KB）
特定施設の使用を廃止したとき。＜提出期限＞廃止の日から30日以内 - 承継届出書（下水道法）（ワード：35KB）/記入例（PDF：97KB）
1.先に届出をした特定施設を譲り受け、または借り受けたとき。2.先に特定施設の届出をした施設を相続、合併または分割により承継したとき。＜提出期限＞継承の日から30日以内 - 特定施設設置（新設、変更）工事完了報告書（ワード：31KB）
特定施設の新設工事、または変更工事が完了したとき。＜提出期限＞工事完了の日から5日以内 - 水質測定記録表（下水道法）（ワード：31KB）
特定施設の設置者は下水の水質を測定し、その記録を水質測定記録表に5年間保管しなければなりません。記載する水質データが多い場合はこちら（エクセル：80KB）もご利用ください。
横須賀市下水道条例の書式（除害施設関係）
- 除害施設設置（新設、変更）届（ワード：110KB）
除害施設を新たに設置しようとする場合または除害施設を変更（一部の変更も含む。）しようとするとき。＜提出期限＞新設、変更しようとする60日前まで
（《記入例》は下欄の「特定施設・除害施設の新設、変更に関する記入例」を参考にしてください。ここをクリックすると移動します） - 除害施設設置（新設、変更）工事完了届（ワード：35KB）
除害施設の新設工事、または変更工事が完了したとき。＜提出期限＞工事完了の日から5日以内 - 除害施設使用休止(廃止)届（ワード：32KB）/記入例（PDF：45KB）
1.除害施設の運転を一時期休止したとき。2.事業の変更等により除害施設が不要となり除害施設の撤去、もしくは廃止等を行ったとき。＜提出期限＞その日から30日以内 - 除害施設設置済届（ワード：107KB）
現在、既に設置されている除害施設が、公共下水道に接続されたとき。＜提出期限＞処理区域に定められた日から30日以内 - 氏名等変更届（ワード：32KB）/記入例（PDF：34KB）
特定施設を設置していない除害施設設置事業場において、1.氏名、名称、住所、法人にあってはその代表者の氏名に変更があったとき。2.工場または事業場の名称及び所在地の変更があったとき。＜提出期限＞変更した日から30日以内 - 承継届（ワード：35KB）/記入例（PDF：44KB）
特定施設を設置していない除害施設設置事業場において、1.先に届出をした除害施設を譲り受け、または借り受けたとき。2.先に除害施設の届出をした施設を相続、合併または分割により承継したとき。＜提出期限＞継承の日から30日以内 - 除害施設管理責任者選任（変更）届（ワード：32KB）/記入例（PDF：39KB）
1.除害施設を設置している事業場が、除害施設の円滑な管理および水質の測定等を行わせるため、除害施設管理責任者を選任したとき。2.責任者を解任した場合で、新たに選任したとき。＜提出期限＞選任、変更した日から30日以内 - 除害施設等維持管理状況報告書（ワード：36KB）
特定施設を設置する工場または事業場もしくは横須賀市下水道条例に基づく規制対象事業場は、当局が求めたときには、排除する下水の水質等を「除害施設等維持管理状況報告書」により報告してください。 - 水質測定記録表（ワード：30KB）
除害施設管理責任者は除害施設から排出される排水の水質を測定し、その記録を水質測定記録表に記入しなければなりません。記載する水質データが多い場合はこちら（エクセル：80KB）もご利用ください。 - 除害施設事故報告書（ワード：34KB）
除害施設が破損した場合、または事故などが発生した場合は、速やかに水再生課に連絡をするとともに、「除害施設事故報告書」を提出してください。
特定施設・除害施設の新設、変更に関する記入例
| 事例 | 届出書記入例 |
|---|---|
| 洗車機のあるガソリンスタンドを新設する場合 | 特定施設設置届出書、除害施設設置(新設)届（PDF：1,255KB） |
| 洗車機のあるガソリンスタンドが洗車機を更新する場合 | 特定施設の構造等変更届出書（PDF：1,208KB） |
| 洗車機が無く、整備場が800m2未満である自動車小売店を新設する場合(油水分離槽容量が1m3以上) | 除害施設設置(新設)届（PDF：1,056KB） |
問合せ：上下水道局技術部水再生課電話番号：046-823-7619
施設整備関係書式
- 提出書類一式（ZIP：4,215KB）
00～23一式 - 00_書類提出部数一覧表（PDF：98KB）
書類提出部数一覧表 - 01_工事施工計画書（ワード：16KB）
工事の施工計画（仮設・施工方法） - 02_承諾願（機器・材料)（ワード：16KB）
自社制作以外の機器・材料使用時の届出 - 03_承諾願（ワード：16KB）
施工図の承諾願 - 04_立会検査願（ワード：16KB）
工場立ち会い検査の依頼書 - 05_立会検査報告書（ワード：16KB）
現場確認・搬入時の報告書 - 06_工事用材料検査報告書（エクセル：14KB）
材料検査時の報告書 - 07_直営工事届（エクセル：11KB）
直営工事の届出 - 08_工事日報（参考）（ワード：19KB）
工事日報の参考様式 - 09_工事記録写真撮影要領（PDF：163KB）
工事写真帳表紙及び撮影要領 - 10_使用届（エクセル：13KB）
仮設電気・仮設上水道使用時の届出 - 11_公共下水道敷地使用許可申請書（エクセル：38KB）
現場事務所等用地借用の届出 - 12_残業休日作業等届（ワード：17KB）
残業・休日作業等の届出 - 13_緊急時連絡届（ワード：16KB）
緊急時の連絡先の届出 - 14_休業届（ワード：15KB）
夏期・年末年始休暇等の届出 - 15_完成図書類詳細内容（PDF：114KB）
完成図書類の詳細内容 - 16_議事録（エクセル：16KB）
打ち合わせ議事録 - 17_主機・補機データExcelシート（エクセル：18KB）
電子完成図書用主機・補機データ入力用Excelシート - 18_工事完成図書類作成要領書（機械・電気編）（PDF：485KB）
工事完成図書類作成要領書（機械・電気編） - 19_工事完成図書類作成要領書（土木・建築編）（PDF：514KB）
工事完成図書類作成要領書（土木・建築編） - 20_完成検査時に必要な書類（機械・電気編）（PDF：122KB）
完成検査時に必要な書類一覧表（機械・電気編） - 21_完成検査時に必要な書類（土木・建築編）（PDF：173KB）
完成検査時に必要な書類一覧表（土木・建築編） - 22_建設副産物実態調査に係る特記仕様書（PDF：164KB）
建設副産物実態調査の要領 - 23_石綿含有建材の調査及び除去工事等チェックシートとフロー図（PDF：2,358KB）
石綿含有建材の調査及び除去工事等チェックシートとフロー図
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