変更届（高度管理医療機器販売業、管理医療機器販売業）

申請者（届出者）の氏名または住所

1. 高度管理医療機器等販売業・賃貸業の場合、法人は登記事項証明書

薬事に関する業務に責任を有する役員

1. 高度管理医療機器等販売業・賃貸業の場合、登記事項証明書
2. 精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合、医師の診断書（例示）（ワード：20KB）／（PDF：41KB）

管理者の氏名または住所の変更

1. 管理者の要件を証する書類の写し（必ず原本を持参してください。）
2. 高度管理医療機器販売業・賃貸業の場合、雇用証明書（ワード：37KB）／（PDF：34KB）

• 住所変更の場合は、添付書類は不要です。
• 管理者の要件について、こちら

営業所の名称

• なし

許可（届出）の別

• 例えば販売業・貸与業から販売業のみへ、またはその逆の変更等許可の別が変わる場合

構造設備の主要部分

1. 構造設備の概要（医療機器販売業）（ワード：55KB）／（PDF：388KB）
2. 平面図

当該営業所等において併せ行う医薬品の販売業、その他の業務の種類

• なし