HPVワクチンの任意接種費用の払い戻し（償還払い）について

積極的勧奨の差控えにより、定期接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が、定期接種の対象年齢を過ぎてHPVワクチンの任意接種を自費で受けた費用について、払い戻し（償還払い）をいたします。

対象者

払い戻し申請の対象者となるのは、次の1～3にすべてあてはまる方です。

令和4年（2022年）4月1日時点で、横須賀市に住民登録がある女性
平成9年（1997年）4月2日から平成17（2005年）4月1日までに生まれた女性
定期接種の対象年齢を過ぎて、2価ワクチン（サーバリックス）または4価ワクチン（ガーダシル）を令和4年3月31日までに自費で接種された方（9価ワクチンは対象外です。）
払い戻しを受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種や「新型コロナウイルス感染症の発生に伴う定期予防接種の接種期間の延長措置等」としての定期接種を受けていない方

17歳になる年度初日～令和3年度末日の期間に日本国内の医療機関で自費で接種したものが対象です。

申請先は、令和4年4月1日時点で住民登録がある市町村です。令和4年4月2日以降に横須賀市に転入された方の申請先は転入前の市町村になりますので、ご注意ください。

払い戻し金額

接種日の属する各年度で、横須賀市が定めたHPVワクチン接種1回分の費用を上限額として、最大3回分まで払い戻します。（接種に要した交通費、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」などの接種証明書類発行に要した文書料等は含みません。）
　・HPVワクチン任意接種費用払い戻し上限額一覧（PDF：22KB）

申請期限

令和7年（2025年）3月31日まで

必要書類

下記の必要書類をホームページから印刷していただくか、書類の郵送をご希望の場合は、保健所企画課（Tel046-822-4339)へご連絡ください。

申請に必要な書類は下記のとおりです。

ヒトパピローマ感染症に係る任意接種償還払い申請書　（PDF：126KB）(両面印刷してください。）※記入例（PDF：175KB）(委任状欄は自署または記名押印をお願いします。）
接種費用の支払金額が確認できる書類（領収書等）（原本）

3. 接種記録（接種年月日等）が確認できる書類（母子健康手帳の写し、予診票の写し等）

　※3.がない場合は、医療機関が発行する下記の証明書（原本）に代えることができます。　

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（PDF：30KB）

4.振込先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）

5.申請者（接種した方または保護者）の本人確認書類（氏名、住所、生年月日が確認できる書類）の写し (申請者と接種した方が異なる場合は双方のもの）申請時の住所記載の運転免許証、健康保険証（両面）等

6.申請手続きに関する委任状

　接種された方が成人している場合（申請時に18歳以上の場合）に本人以外が申請する場合は、委任状をご提出ください。（申請日時点で接種された方が未成年の場合は保護者が申請してください。）※本人が自署してください。

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請に関する委任状（PDF：28KB）

※2.が提出できない場合においても、3.の接種記録が確認できる書類が提出できる場合は払い戻し対象とします。

必要書類が不足している場合など、追加の書類のご提出をお願いする場合があります。

申請手続きについて

申請書に必要事項を記入し、必要書類を添付して保健所企画課へ提出してください。（直接窓口にお越しいただくか、下記のお問い合わせ先住所に郵送でご提出ください。）

受付時に、申請内容についてお問い合わせさせていただく場合がございます。申請者の方のご連絡先を必ずご記入ください。申請書に訂正がある場合は、再提出をお願いする場合があります。