申請書等記載例

神奈川県生活環境の保全等に関する条例に基づく、主な申請・届出における様式記載例は次のとおりです。

• 記載例1（指定事業所の設置許可申請書：条例第3条）
• 記載例2（指定事業所に係る変更許可申請書：条例第8条）
• 記載例3（指定事業所に係る変更届出書：条例第10条）
• 記載例4（環境管理事業所認定申請書：条例第18条）
• 記載例5（優良環境管理事業所登録申請書：条例第18条の2）
• 記載例6（指定事業所に係る化学物質管理状況報告書：条例第42条の3）

 記載例1（指定事業所の設置許可申請：条例第3条）
ガスタービン及び焼却炉の設置に伴い、新たに指定事業所となる事例

• 第1号様式指定事業所設置許可申請書（PDF：183KB）
• 第2号様式指定事業所概要書（PDF：216KB） （PDF：309KB）
• 第3号様式公害防止方法概要書（PDF：188KB）
• 第3号様式（付表1）排煙の排出方法概要書（PDF：167KB）
• 第3号様式（付表2）硫黄酸化物の排出量明細書（PDF：185KB）
• 第3号様式（付表3）窒素酸化物の排出量明細書（窒素酸化物に係る特定事業所に限る。）（PDF：241KB） （PDF：264KB）
• 第3号様式（付表5）窒素酸化物の排出量明細書（ガスタービン、ディーゼルエンジン及びガスエンジンに限る。）（PDF：161KB）
• 第3号様式（付表7）ばいじんの排出量明細書（廃棄物焼却炉に限る。）及び廃棄物焼却炉の設備概要書（PDF：181KB）
• 第3号様式（付表9）悪臭の処理方法概要書（PDF：143KB）
• 第3号様式（付表10）排水の処理方法概要書（PDF：109KB）
• 第3号様式（付表11）排水の汚染状態及び量等の明細書 （PDF：189KB）
• 第3号様式（付表12）地下浸透禁止物質の製造等をする作業に係る施設の構造概要書（PDF：126KB）
• 第3号様式（付表13）騒音の処理方法概要書（PDF：164KB）
• 第3号様式（付表14）振動の処理方法概要書（PDF：150KB）
• 別紙工程表等（PDF：210KB）
• 別紙委任状（PDF：83KB）

 記載例2（指定事業所に係る変更許可申請：条例第8条）
混合施設の設置伴い、変更許可申請を行う事例

• 第6号様式指定事業所に係る変更許可申請書（PDF：228KB）
• 第7号様式指定事業所に係る変更概要書（PDF：303KB）
• 第8号様式公害防止方法変更概要書（PDF：209KB）
• 第3号様式（付表1）排煙の排出方法概要書（PDF：164KB）
• 第3号様式（付表2）硫黄酸化物の排出量明細書（PDF：185KB）
• 第3号様式（付表4）窒素酸化物の排出量明細書（ボイラーに限る。）（PDF：154KB）
• 第3号様式（付表5の2）炭化水素系物質の排出に係る施設の設備概要書及び排出防止処理方法概要書（PDF：139KB）
• 第3号様式（付表6）ばいじんの排出量（ボイラー（固体燃料を燃焼させるものを除く。）に限る。）（PDF：75KB） （PDF：130KB）
• 第3号様式（付表8）粉じんの処理方法概要書（PDF：132KB）
• 第3号様式（付表9）悪臭の処理方法概要書（PDF：131KB）
• 第3号様式（付表10）排水の処理方法概要書（PDF：120KB）
• 第3号様式（付表11）排水の汚染状態及び量等の明細書（PDF：187KB）
• 第3号様式（付表12）地下浸透禁止物質の製造等をする作業に係る施設の構造概要書 （PDF：127KB）
• 第3号様式（付表13）騒音の処理方法概要書（PDF：161KB）
• 第3号様式（付表14）振動の処理方法概要書（PDF：141KB）
• 別紙工程表等（PDF：343KB）
• 別紙委任状（PDF：83KB）

 記載例3（指定事業所に係る変更届出書：第10条）
ボイラーの更新等に伴い、変更届出を行う事例

• 第13号様式指定事業所に係る変更届出書（PDF：226KB）
• 第7号様式指定事業所に係る変更概要書（PDF：323KB）
• 第8号様式公害防止方法変更概要書（PDF：192KB）
• 第3号様式（付表1）排煙の排出方法概要書（PDF：160KB）
• 第3号様式（付表2）硫黄酸化物の排出量明細書（PDF：183KB）
• 第3号様式（付表4）窒素酸化物の排出量明細書（ボイラーに限る。）（PDF：154KB）
• 第3号様式（付表6）ばいじんの排出量明細書（ボイラー（固体燃料を燃焼させるものを除く。）に限る。）（PDF：132KB）
• 第3号様式（付表10）排水の処理方法の概要書（PDF：102KB）
• 第3号様式（付表11）排水の汚染状態及び量等の明細書（PDF：181KB）
• 第3号様式（付表13）騒音の処理方法概要書（PDF：162KB）
• 第3号様式（付表14）振動の処理方法概要書（PDF：139KB）
• 別紙工程表等（PDF：319KB）
• 別紙委任状（PDF：83KB）

 記載例4（環境管理事業所認定申請書：条例第18条）

• 第17号様式　環境管理事業所認定申請書（PDF：247KB） （PDF：239KB）
• 第17号様式の2　誓約書（PDF：100KB）

 記載例5（優良環境管理事業所登録申請書：条例第18条の2）

• 第17号様式の３　優良環境管理事業所登録申請書（PDF：268KB）
• 第17号様式の3（付表1）環境への負荷の低減に関する要件の自己評価表（PDF：222KB）
• 第17号様式の3（付表2）化学物質の適正な管理に関する要件の自己評価表（PDF：193KB）
• 第17号様式の3（付表3）環境に係る組織体制の整備に関する要件の自己評価表（PDF：181KB）
• 別紙委任状（PDF：83KB）

 記載例6（指定事業所に係る化学物質管理状況報告書：条例第42条の3）

• 第18号様式の3　指定事業所に係る化学物質管理状況報告書（PDF：136KB）
• 第18号様式の3（付表1）化学物質の管理状況（PDF：214KB）
• 第18号様式の3（付表2）環境に係る組織体制の整備に関する事項（PDF：153KB）
• 第18号様式の3　（該当物質の使用等がない場合）指定事業所に係る化学物質管理状況報告書 （PDF：79KB） （PDF：145KB）
• 別紙組織図等（PDF：154KB）
• 別紙緊急連絡網（PDF：91KB）
• 別紙委任状（PDF：83KB）

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